| FAX送信票 |
FAX番号：０２６３−９２−３８３７ |
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| ■お客様お名前 |
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| 住所 |
〒 |
(000-0000) |
| 住所 |
（県名より入力） |
| TEL/FAX |
/<FAX>(00-0000-0000) |
| 送り先の指定 |
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| スイカの選択（A) |
(A) |
| 注文数（A1)/支払方法 |
(A1)/ |
| お届け指定日 |
納期お任せ 指定 年月 日 時間指定 |
| ■送り主様以外にお届けしたい場合は以下に入力してください |
| ■ お名前 |
お届け先 １ |
| 住所 |
〒 |
(000-0000) |
| 住所 |
（県名より入力） |
| TEL |
(00-0000-0000) |
| スイカの選択（B) |
（B) |
| 注文数（B1) |
(B1) |
| お届け指定日 |
納期お任せ 指定 年月 日 時間指定 |
| ■ お名前 |
お届け先 ２ |
| 住所 |
〒 |
(000-0000) |
| 住所 |
（県名より入力） |
| TEL |
(00-0000-0000) |
| スイカの選択（C) |
（C) |
| 注文数（C1) |
（C1) |
| お届け指定日 |
納期お任せ 指定 年月 日 時間指定 |
| 注文金額 （D） |
円＜（A×A1)＋（B×B1）＋（C×C1)＞ |
| 送料 （E） |
送料別途必要 沖縄・北海道・離島は別途送料が必要です。ご連絡いたします。 |